虽然部分乳腺照射(PBI)替代全乳照射(WBI)的可行性研究已历经十余年，但目前仍然是保乳术后放疗研究的热点。基于医用直线加速器通过三维适形放疗(3DCRT)或调强放疗(IMRT)实施的部分乳腺外照射(EB-PBI)是PBI的主要实现方式之一，靶区确定则是EB-PBI的关键环节，其与局部肿瘤控制、毒副反应发生及乳房美容效果密切相关，始终是EB-PBI研究的热点问题，而且诸多方面尚待进一步明确。

EB-PBI确定需考虑肿瘤控制和毒副反应两个方面

       EB-PBI靶区确定包括基于术腔的大体肿瘤体积(GTV)确定、基于术腔周围亚临床灶的临床靶体积(CTV)确定、基于术腔体积和位置及形态变化的计划靶体积(PTV)确定，EB-PBI靶区确定的目标是，在获得理想的瘤床区肿瘤控制的同时，最大限度地减少正常乳腺组织的照射。从目前临床研究随访结果看，早期研究者提出并沿用至今的EB-PBI靶区构建方案(GTV外扩15 mm为CTV，CTV外扩10 mm为PTV)足可以获得与WBI相同的局部肿瘤控制率，但部分研究结果却显示患者晚期毒副反应发生率高于预期。因此，如何基于GTV、CTV、PTV确定路径的关键环节，在个体化优化确定GTV和CTV基础上优化确定PTV，以达到合理缩小PTV从而减少正常乳腺组织照射的目的，是目前EB-PBI靶区确定研究的趋向。

多影像引导在术前EB-PBI靶区确定中的应用

       尽管术后EB-PBI是目前研究的主流，但术前EB-PBI研究也已被关注。术前EB-PBI靶区确定是基于MRI或CT扫描确定的原发肿瘤，与术后EB-PBI相比，术前EB-PBI的PTV及正常乳腺组织受照体积均显著减少。基于定位图像所确定肿瘤范围与术后病理所确定肿瘤范围的吻合度是术前EB-PBI靶区确定的关键，文献报道基于三维(3D)MRI所确定肿瘤范围与术后病理所确定肿瘤范围的吻合度为53%，且MRI扫描所需俯卧位与我国患者实施EB-PBI通常所采用的仰卧位并不对应，而CT扫描则符合定位的体位需要，且CT扫描所确定肿瘤范围与术后病理所确定肿瘤范围的吻合度也不低于MRI。

       研究结果显示3DCT扫描和3DMRI所确定肿瘤范围与术后病理三维重建所确定肿瘤范围的吻合度差异不明显。问题是，呼吸运动所致乳腺位移会使基于3DCT扫描所得肿瘤图像存在运动伪影，而四维CT(4DCT)扫描则可以显著减少呼吸运动所致肿瘤图像运动伪影。因此，有理由设想，基于4DCT扫描构建靶区实施术前EB-PBI应当优于3DCT扫描。为此，需要通过研究明确基于4DCT扫描所确定肿瘤范围与术后病理所确定肿瘤范围及术后基于术腔范围所构建的靶区吻合度，为基于4DCT扫描构建靶区实施术前EB-PBI提供依据，同时为术后基于4DCT靶区构建实施EB-PBI提供参照，以利于术前及术后EB-PBI GTV和CTV个体化优化确定。

金属夹及血清肿标记范围是EB-PBI靶区确定的基础

       尽管术前EB-PBI可行性研究已经开始，但目前术后EB-PBI研究仍然是主流。术后EB-PBI的实质是瘤床照射，因此，GTV确定的核心是术腔范围的确定，而术腔范围确定的本质则是在定位图像上确定术后渗血渗液所形成的血清肿标记范围或者术中各边界放置的金属夹标记范围。首先，原发肿瘤切除范围是术腔范围大小的决定因素。这涉及到术后EB-PBI适宜病例选择问题，如果考虑到靶区确定，除了ASTRO专家共识所建议的适宜患者所应具备的临床病理学特征外，还应当考虑术前原发肿瘤影像学特征，以免使术腔过大而不适宜实施术后EB-PBI。通常情况下，保乳手术时，外科医生会参照术前影像结果通过触诊检查确定局部肿瘤切除边界，这种方法会导致部分患者切除范围过大，也会导致切除标本病理边界与标本切缘间距的各向异性，即各方向上病理边界与标本切缘间距的非对称性，基于影像引导局部肿瘤扩大切除是否会减少这种不对称性，从而优化EB-PBI靶区确定，值得进一步研究。

术中放置适宜数目金属夹并于术后适宜时间点实施EB-PBI

       保乳术后随时间延长，术腔血清肿体积和可见度会发生变化，这是基于血清肿标记术腔勾画GTV时必需考虑的。关键是时间点的把握，而且要在血清肿可见度适宜靶区勾画的时间段内选择其体积大小合适的时间点。基于Kader等对术后不同时段CT扫描血清肿分析结果，如果从适宜勾画的血清肿可见度考虑，则CT模拟定位时间应当选在术后8周内，但此时间段正是血清肿体积快速变化时段。Prendergast等的研究结果也证实术后短时间段内血清肿体积的快速变化。基于尽量减少正常乳腺组织照射的理念，应当在血清肿可见度适宜时间段选择其体积最小时实施EB-PBI。这一时间点的选择需要通过动态影像检查实现，但让患者术后每周都做CT模拟定位扫描并不合理，需要探讨更合理的影像方法。

       基于金属夹标记范围确定GTV时同样需要考虑金属夹位置随术后时间延长的变化，但这种变化与术腔中血清肿体积变化密切相关，且其在术后一段时间后就相对不明显了。因此，尽管术后位置变化仍然是基于金属夹标记确定GTV的被关注点，但更被关注的是勾画标准制定、勾画者培训及术腔中金属夹数目对GTV勾画的影响。特别是当术腔中血清肿不可见或可见度不理想，单纯基于术腔边界几个点状金属夹勾画GTV会存在明显的不确定性，无金属夹处GTV边界的勾画会受到勾画者主观因素影响。Kirova等基于术前原发肿瘤构建GTV与基于金属夹标记术腔构建CTV间重叠性研究已显示，标记金属夹数目≥3枚时基于金属夹构建靶区更为准确，但该组患者金属夹数目仅为2～5枚，而目前临床实践中术腔中金属夹放置数目一般为5～6枚。因此，有必要通过研究验证金属夹数目在5-6枚基础上的增加对基于金属夹标记术腔确定GTV的影响，我们的初步研究结果显示，金属夹数目的增加并无获益。

       无论是基于血清肿还是基于金属夹标记确定EB-PBI的GTV，都既要考虑GTV大小又需考虑GTV空间位置，两者结合确定GTV时需要考虑金属夹与血清肿标记边界的相对统一性，因多数情况下两者并不一致，而且会随术后血清肿体积变化而变化。在结合金属夹和血清肿共同勾画GTV时，往往会采用包容式勾画，尽管这种结合确定的方式被认为提高了基于术腔勾画GTV的准确性，但结合勾画的时机目前并不清楚。再者，包容式勾画无疑会增加GTV体积，继而增加正常乳腺组织照射。

基于术前影像指导并结合术后病理影像个体化确定CTV

       通常情况下，CTV是基于GTV依据病理学所示肿瘤亚临床灶范围向各个方向均匀外扩形成的，但实际上，在切除的标本中，各个方向肿瘤病理学边界至切缘距离是非对称性的。因此，基于切除标本三维病理学信息确定CTV可能更合理，可以使CTV体积减少，避免亚临床灶的漏照及正常乳腺组织的过多照射。为此，我们需要通过研究明确，基于术腔均匀与不均匀外扩所构建的CTV体积和位置差异性及这种差异对PTV构建及所对应的治疗计划的影响。每例患者均进行切除肿瘤三维病理学边界测量是不现实的，因此现在需要解决的问题是探讨合理指导肿瘤切除边界确定的方法，尽量减少切除标本病理学边界至切缘距离的各向差异。局部肿瘤切除时边界的准确确定会有助于术后EB-PBI患者CTV的合理构建。一方面，合理的切除边界确定是初切缘阴性的保障，而初切缘阴性者所需CTV的外扩边界会明显缩小，另一方面，合理的切除边界确定会显著降低肿瘤病理学边界至切缘距离的各向异性，从而减少CTV的外扩边界。影像学指导是提高切除边界确定准确性的关键途径， 4DCT扫描能准确反映呼吸运动对肿瘤位移的影响，显著减少运动伪影对肿瘤大小的误判。

作者：李建彬   山东省肿瘤医院放疗科

来源：《肿瘤医学论坛》201403期乳腺癌频道

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