2024年CSCO指南大会于北京时间4月26-27日在济南召开。其中备受期待的《CSCO恶性血液病指南（2024）》迎来重磅更新，指南的制定，要求每一个临床问题的诊疗意见根据循证医学证据和专家共识度形成证据级别，同时结合产品的可及性和效价比形成推荐等级。本次急性淋巴细胞白血病（ALL）对治疗前评估，诊断，预后，治疗部分均有所更新，在Ph-ALL缓解后治疗中将贝林妥欧单抗纳入标危组Ph-ALL一线诱导后微小残留病（MRD）阴性患者巩固治疗的I级推荐。[1] 值此契机，本平台特邀四川大学华西医院刘霆教授，对本次《指南》内容更新给予分析点评。

刘霆教授

四川大学华西医院血液病研究所所长

四川省卫生计生首席专家（血液病学）

四川省学术技术带头人

国务院特殊津贴获得者

全国医德标兵，天府QC计划“天府名医”

中国医师协会血液医师分会副会长

中国CSCO抗白血病联盟副主任委员

中国医药教育学会造血干细胞移植和细胞治疗专委会副主任委员

中国免疫学会血液分会常委

中国实验血液学学会委员

四川省医师协会血液科医师分会会长

 随着靶向治疗、免疫治疗的发展，恶性血液病的治疗手段不断丰富，《中国临床肿瘤学会（CSCO）恶性血液病诊疗指南（2024）》再次迎来更新。急性淋巴细胞白血病（ALL）领域迎来了双抗、ADC、CAR-T、TKI等药物的进展，进一步提高了成人ALL的疗效。随着治疗白血病的新证据不断丰富，在何时应用，如何应用这些药物才能给患者带来更大的获益，指南进行了更新与细化。

 治疗前评估更新：分子生物学检查中增加“免疫组库NGS测序i”作为III级推荐。注释中增加：“i. 有条件的单位应开展免疫组库NGS测序：基于淋巴细胞分化发育过程中独有的VDJ重排机制，利用Ig/TCR基因重排作为肿瘤特异性的分子标志进行追踪和检测，监测和评估ALL可测量残留病（MRD，深度10-6）”。免疫组库NGS测序不仅可以为每一个ALL患者设定个性化的MRD监测标志，而且将可检测的微小残留病深度提高到10-6。这种更深和更可靠的MRD监测是今后ALL个体化精准治疗策略的基础。

 诊断更新，增加表“WHO 2022（第5版）前体淋巴细胞肿瘤分类”。

 预后评估更新推荐使用NCCN Version 4. 2023. 分子和遗传学因素预后分组标准和临床预后分层标准。

重磅更新：贝林妥欧单抗联合化疗巩固成为Ph-ALL一线诱导后MRD阴性治疗Ⅰ级推荐

 考虑到强化疗诱导后MRD检测对预后的重要影响，国内外权威指南均建议基于MRD检测结果而调整巩固治疗方案。既往CSCO恶性血液病诊疗指南已推荐诱导治疗后高危组或MRD阳性的成人患者，＜65岁，贝林妥欧单抗清除残留治疗后桥接异基因造血干细胞移植；≥65岁，贝林妥欧单抗清残治疗后进入维持治疗（I级推荐）。本次更新将贝林妥欧单抗纳入 Ph-ALL成人标危组患者一线诱导后MRD(-)巩固治疗的I级推荐（表1）[1]。

表1 2024 CSCO恶性血液病指南关于Ph-患者缓解后治疗方案的相关推荐

 本次更新基于循证证据ECOG-ACRIN E1910研究[2,3]并参考ESMO与NCCN等国际指南相关推荐（表2）。

生存获益：贝林妥欧单抗联合化疗巩固展现优势

 随机对照III期ECOG-ACRIN E1910研究[2,3]（NCT02003222）于2013年12月启动，在诱导强化后新诊断的MRD阴性的B-ALL患者中，评估贝林妥欧单抗联合化疗巩固与单独化疗巩固相比较的疗效与安全性。主要终点是OS，关键次要终点包括无复发生存期、MRD状态和不良事件发生率。研究纳入224例诱导治疗后达到MRD < 0.01%的新诊断Ph-B-ALL成人患者，分别接受贝林妥欧单抗4个周期联合传统化疗方案或传统化疗巩固方案治疗（4个化疗周期），随后进入POMP（6 -巯基嘌呤，长春新碱，甲氨蝶呤和强的松）维持治疗2.5年。截止至2022年9月，中位随访43个月，贝林妥欧单抗联合化疗组的中位OS未达到，较化疗组71.4个月显著延长（HR = 0.42，95% CI：0.24~0.75，双边P = 0.003）（图1）。贝林妥欧单抗组80%患者接受≥2个周期治疗，57%接受了4个周期治疗。接受4个周期贝林妥欧单抗治疗患者与接受1-2个周期患者相比，OS 更长(HR: 0.29, 95%CI 0.10-0.86，P=0.017)。在移植率＜20%（两组分别有22例进行异基因造血干细胞移植）的情况下，中位随访3.5年，接受贝林妥欧单抗联合化疗巩固的患者中有83%生存，而化疗组的患者仅65%生存。  

图1 ECOG-ACRIN E1910研究OS曲线

 该研究首次证实，新诊断Ph-ALL患者经诱导强化达到MRD阴性后，使用贝林妥欧单抗巩固可显著延长患者的总生存，改变了MRD阴性巩固的传统治疗模式，为ALL患者替代移植提供了希望。ESMO和NCCN指南也相继对MRD阴性巩固治疗推荐做了更新。

表2 ESMO与NCCN指南在Ph-ALL一线诱导后MRD(-)或·不论·MRD状态时贝林妥欧单抗的推荐

展望

 2024CSCO恶性血液病指南更新，将贝林妥欧单抗纳入Ph-ALL一线诱导后MRD-患者的治疗方案，标志着以贝林妥欧单抗为代表的免疫治疗在初治Ph-B-ALL中的生存获益被国内国际指南所广泛认可，免疫治疗研究已在Ph-ALL领域取得突破。不论MRD状态，以贝林妥欧单抗为代表的免疫治疗联合化疗巩固为患者带来了长期生存的希望。

参考文献：

【1】 中国临床肿瘤学会指南工作委员会, 中国临床肿瘤学会（CSCO）恶性血液病诊疗指南2024, 2024.4

【2】 Litzow MR, Sun Z, Paietta E, et al. Consolidation Therapy with Blinatumomab Improves Overall Survival in Newly Diagnosed Adult Patients with B-Lineage Acute Lymphoblastic Leukemia in Measurable Residual Disease Negative Remission: Results from the ECOG-ACRIN E1910 Randomized Phase III National Cooperative Clinical Trials Network Trial. Blood (2022) 140 (Supplement 2): LBA-1.

【3】 Luger S , Sun Z,  Mattison  R, et al. Assessment of Outcomes of Consolidation Therapy By Number of Cycles of Blinatumomab Received in Newly Diagnosed Measurable Residual Disease Negative Patients with B-Lineage Acute Lymphoblastic Leukemia: In the ECOG-ACRIN E1910 Randomized Phase III National Clinical Trials Network Trial. Blood (2023) 142 (Supplement 1): 2877. doi.org/10.1182/blood-2023-189648

【4】 Hoelzer D, Bassan R, Boissel N, et al; ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. ESMO Clinical Practice Guideline interim update on the use of targeted therapy in acute lymphoblastic leukaemia. [J]. Ann Oncol. 2024 Jan;35(1):15-28. doi: 10.1016/j.annonc.2023.09.3112.

【5】 NCCN. The NCCN guidelines for acute lymphoblastic leukemia. (version 4.2023) https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/all.pdf.

审校：Moly

排版：Yvonne

执行：Yvonne

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