腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤。约 15% -20% 的乳腺癌表现为人类表皮生长因子受体-2（HER-2/ERBB2）基因扩增或蛋白过表达。

HER-2 是乳腺癌明确的预后指标和药物治疗效果的预测指标，HER-2 蛋白的过度表达会导致乳腺癌细胞的异常增殖、侵袭和转移，导致更高的复发风险、对传统化疗不敏感及预后不良。

HER-2 靶向药不断推陈出新并广泛应用于临床，改善了 HER-2 阳性乳腺癌的生存预后。

HER-2 阳性的定义，按照中国《乳腺癌 HER-2 检测指南（2019 版）》，为免疫组织化学检测（IHC）3+ 或原位杂交技术（ISH）检测阳性。

目前大多数研究将 IHC 1+和 IHC 2+/ISH 无扩增者定义为 HER-2 低表达，近年来研究发现，HER-2 免疫组织化学检测结果为 IHC 1+或 IHC 2+/ISH 无扩增的局部晚期/晚期乳腺癌患者也可能从抗体偶联药物（ADC）治疗中获益。

分期

肿瘤分期包括了肿瘤的大小、累及范围（皮肤和胸壁受累情况）、淋巴结转移和远处转移情况。第 8 版 AJCC 乳腺癌分期对肿瘤大小的测量做出了详尽的规定。

肿瘤大小的测量有多种方法，包括临床触诊、影像学评估、病理大体测量和显微镜下测量。乳腺癌分期中涉及的肿瘤大小是指浸润性癌的大小。

治疗

1. I 期（1）

（1）手术治疗

手术治疗原则：浸润性乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检（SLNB）和腋窝淋巴结清扫。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。

① 乳腺手术

a. 乳房切除手术

适应证：TNM 分期中 0、Ⅰ、Ⅱ 期及部分 Ⅲ 期且无手术禁忌，患者不具备实施保乳手术条件或不同意接受保留乳房手术；局部进展期或伴有远处转移的患者，经全身治疗后降期，亦可选择全乳切除术。

b. 保留乳房手术

保乳手术的必要条件：开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技术和设备条件，以及外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切合作（上述各科也可以分布在不同的医疗单位），并有健全的随访机制。

患者在充分了解全乳腺切除治疗与保乳治疗的特点和区别之后，知晓保乳后可能的局部复发风险，具有明确的保乳意愿。患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗及相关的影像学随访，如乳腺 X 线、B 超或 MRI 检查等（必须充分考虑患者的经济条件、居住地的就医条件及全身健康状况等）。

保乳手术的适应证：患者有保乳意愿，乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘，并可获得良好的美容效果、同时可接受术后辅助放疗的患者。年轻不作为保乳手术的禁忌，≤ 35 岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳时，应向患者充分交代可能存在的风险。肿瘤大小属于 T1 和 T2 分期，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者可考虑保乳治疗。对于多病灶的乳腺癌当病灶为有限数目（如 2-3 处），术前通过乳腺超声、X 线及 MRI 等影像学检查完整评估，确保切缘阴性及外形可接受情况下，也可尝试进行保乳手术。临床 Ⅲ 期患者（炎性乳腺癌除外）的患者经术前治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑保乳手术。

随访和局部复发：术后局部复发率，每年 0.6% -1.5% 。近年来，保乳治疗的 5 年局部区域复发率呈现出下降的趋势。在保乳手术和现代全身治疗以及放疗后，总的 5 年局部复发率为 4.2% 。未经新辅助治疗的保乳手术局部复发危险因素包括年龄、分子分型、淋巴结状况、切缘状态以及系统性治疗的规范性等。

② 腋窝淋巴结的外科手术

处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况，以确定分期，选择最佳治疗方案。

a. 前哨淋巴结活检（SLNB）

SLNB 适应证：早期（I、II 期）浸润性乳腺癌；性别不限；临床腋窝淋巴结（ALN）阴性（cN0）；单灶或多中心性病变；乳腺导管原位癌（DCIS）全乳切除手术或保乳手术原发肿瘤切除影响随后 SLNB 成功率和准确性；cN0 新辅助治疗后临床腋窝阴性；穿刺证实的 cN1 新辅助治疗后临床腋窝阴性；妊娠患者；保乳联合 SLNB 术后同侧乳房复发/再发；腋窝淋巴结临床查体阴性但影像学 1-2 枚异常并穿刺活检证实转移（有争议的适应证）。

b. 腋窝淋巴结清扫  

ALND 指征：临床腋窝淋巴结阳性且经穿刺/手术活检证实有转移的患者；前哨淋巴结阳性，且不符 ACOSOG Z0011 入组标准的患者如 T3、超过 2 枚前哨淋巴结阳性以及需全部乳腺切除者；近期不充分的腋窝淋巴结清扫；前哨淋巴结验证试验；SLNB 失败；SLNB 发现临床可疑的淋巴结；T4；不能施行 SLNB；SLNB 后腋窝复发。

③ 乳房修复与重建

a. 乳房重建的意义：乳腺癌改良根治手术后的乳房缺损与保乳术后的乳房畸形均需要整形外科进行再造和修复，且已成为乳腺癌完整治疗方案中不可或缺的一个重要组成部分。乳房重建可以帮助乳腺癌患者重塑乳房外形、轮廓、解剖标志，恢复身体外形的完整性，并尽量实现两侧乳房外形基本对称，提升患者的生活质量及心理满意度。

b. 乳房重建的适应证：乳房重建适合于因各种原因准备或已经接受乳房切除的女性，或因为保乳手术导致乳房明显变形的患者。

禁忌证：Ⅳ 期浸润性乳腺癌、复发转移性乳腺癌。通常认为放化疗期间、放疗后半年内禁行乳房再造，对于接受过放疗或准备进行放疗的患者，应谨慎选择乳房再造的时机和手术方式。严重肥胖和吸烟、严重内科疾病、外周血管疾病都是术后出现并发症的重要风险因素，是乳房再造术的相对禁忌证。

c. 乳房重建的基本方法：包括植入物、自体组织及联合上述两种材料。

（2）辅助放疗

适应证：

a. 保乳手术后

原则上，所有接受保乳手术的患者均需接受放射治疗。对年龄 > 70 岁、乳腺肿瘤 ≤ 2 cm、无淋巴结转移、ER 阳性、能接受规范内分泌治疗的女性患者，可以考虑省略保乳术后放疗；淋巴引流区放疗适应证如下：前哨淋巴结阳性且未行腋窝淋巴结清扫的患者；腋窝淋巴结转移 ≥ 4 个，或存在锁骨上或内乳淋巴结转移；接受腋窝淋巴结清扫，阳性淋巴结数为 1～3 个的患者，原则上建议行淋巴引流区放疗，可选择低危复发风险患者予以免除淋巴引流区放疗。腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检提示无淋巴结转移的含高危因素的患者，根据 MA 20 研究入组标准，T3-4 期或者 T2 且腋窝淋巴结清扫 < 10 个同时具有以下至少一种情况：高组织学分级，ER 阴性或淋巴管/血管侵犯，充分沟通后可考虑个体化行放疗。年轻、HR 阴性、广泛脉管癌栓、原发灶位于内侧/中央象限、组织学分级高级别等危险因素的重叠可能提示需考虑淋巴引流区放疗。

b. 乳房全切术后

前哨淋巴结阳性且未行腋窝淋巴结清扫的患者；原发肿瘤最大直径 > 5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；腋窝淋巴结转移 ≥ 4 个，或存在锁骨上或内乳淋巴结转移；原发肿瘤分期 T1～2 且腋窝淋巴结转移 1～3 个的患者。但对其中的无明显高危复发因素，即年龄 ≥ 50 岁、肿瘤分级 Ⅰ～Ⅱ 级、无脉管瘤栓、腋窝淋巴结转移数 1 个、激素受体阳性的患者，充分与患方沟通后可考虑省略放疗。临床实践中应充分考虑患者术后放疗的获益与增加淋巴水肿的风险，术后放疗可能在包含以下因素的患者中获益较大：年龄 ≤ 40 岁，ALND 数目＜10 枚时转移比例＞20% ，激素受体阴性，HER-2 过表达，组织学分级高，以及 LVI 阳性等。

（3）化疗及抗 HER-2 靶向治疗

① 化疗相对禁忌证：妊娠期：妊娠早期患者通常禁用化疗，妊娠中期患者应慎重选择化疗；明显衰竭或恶病质；患者拒绝术后辅助化疗；有严重感染、高热、水电解质及酸碱平衡失调的患者；胃肠道梗阻或穿孔者；骨髓储备功能低下，治疗前白细胞 ≤ 3.5×109/L，血小板 ≤ 80×109/L 者；心血管、肝肾功能损害者。

② 抗 HER-2 治疗相对禁忌证：治疗前 LVEF ＜ 50% 。患者拒绝术后辅助靶向治疗。

③ 治疗策略

④ 辅助化疗方案

① 治疗前评估

由于卵巢功能的判断对辅助内分泌治疗方案的选择非常重要，无论患者是否化疗，均应于全身治疗前了解患者的月经状况，判定患者的卵巢功能状态（即是否绝经）。

② 适应证

激素受体 ER 和/或 PR 阳性的浸润性乳腺癌患者，原则上皆应接受术后辅助内分泌治疗。依据最新 ASCO/CAP 指南，尽管 ER 免疫组织化学染色为 1% ～100% 的肿瘤皆被视为 ER 阳性，但 ER 免疫组织化学染色为 1% ～9% 为 ER 低表达。ER 低表达的生物学行为通常与 ER 阴性乳腺癌相似，因此不建议放弃辅助化疗。在完成辅助化疗后，可酌情考虑进行辅助内分泌治疗。

③ 辅助内分泌治疗方案的选择

a. 绝经前患者辅助内分泌治疗策略

初始治疗

腋窝淋巴结 ≥ 4 枚阳性患者，或腋淋巴结 1-3 阳性且满足 T ≥ 5 cm，G3，Ki 67 ≥ 20% 任意危险因素者：首选卵巢功能抑制（OFS）+ 他莫昔芬（TAM）5 年联用或不联用阿贝西利 2 年，次选 OFS+芳香化酶抑制剂（AI）5 年联用或不联用阿贝西利 2 年。

腋窝淋巴结 1-3 个阳性且无其他危险因素，或淋巴结阴性但有 G2 或 G3，T>2 cm，高 Ki 67 指数任意危险因素者：首选 OFS+TAM/AI 5 年。

腋窝淋巴结阴性，且满足 T < 2 cm，G1，低 Ki 67 指数者：首选 TAM 5 年。

后续强化

完成初始 TAM 5 年治疗，需要延长治疗患者：未绝经患者延长 TAM 治疗至满 10 年，确定绝经者，序贯使用 AI 5 年。

完成 OFS + TAM 5 年治疗，耐受性良好患者可在绝经后序贯 AI 治疗 5 年，仍未绝经者使用 TAM 治疗 5 年。

完成 OFS + AI 5 年治疗，耐受性良好患者可在绝经后序贯 AI 治疗 3-5 年，仍未绝经者使用 TAM 治疗或继续使用 OFS + AI 5 年。

b. 绝经后患者辅助内分泌治疗策略

初始治疗

对于高复发风险患者，如淋巴结 ≥ 4 个阳性，或淋巴结 1-3 个阳性伴任一危险因素（G3、T ≥ 5 cm、Ki 67 ≥ 20% ）

I 级推荐：AI 5 年 + 阿贝西利 2 年，次选使用 AI 单药 5 年；

II 级推荐：1. TAM 5 年 + 阿贝西利 2 年；2. TAM 2-3 年序贯 AI 2-3 年。

对于复发风险较低患者，如淋巴结阴性或淋巴结 1-3 个阳性且同时满足 G1-2、T < 5 cm、Ki 67 < 20% ，

I 级推荐：首选 AI 5 年或初始使用 TAM 的患者，治疗期内换用 5 年 AI；

II 级推荐：TAM 2-3 年序贯 AI 2-3 年。

后续强化

对于初始辅助 AI 治疗已满 5 年且耐受性良好，符合以下条件之一者，应考虑延长内分泌治疗：淋巴结阳性，G3，其他复发危险因素（如肿瘤大、高 Ki 67 指数、多基因检测高风险等）推荐继续 5 年 AI 治疗。对需要延长治疗但无法继续耐受 AI 治疗的患者也可以考虑换 5 年 TAM 治疗。

具体方案

2. II、III 期

II、III 期 HER-2 阳性乳腺癌患者可选择先行新辅助化疗，后续行手术治疗及全身治疗，亦可先行手术治疗再行全身治疗。

（1）先行新辅助治疗

术前全身治疗包括新辅助化疗、新辅助靶向治疗和新辅助内分泌治疗。满足以下条件之一者可选择术前全身治疗：肿块较大（> 5 cm）；腋窝淋巴结转移；HER-2 阳性；三阴性；有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。需要注意的是：若乳房原发肿物大小为 2.0～5.0 cm，应综合其他生物学指标选择是否先行药物治疗。仅以 HER-2 阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于 2 cm，或可以加入严格设计的临床研究。

新辅助化疗+抗 HER-2 靶向治疗

a. 适应证

不可手术降期为可手术，临床分期为 ⅢA（不含 T3、N1、M0）、ⅢB、ⅢC；期望降期保乳患者，临床分期为 ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅 T3、N1、M0）期，除了肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他适应证。对希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助治疗；对不可手术的隐匿性乳腺癌行新辅助治疗是可行的。

b. 新辅助化疗方案的选择

I 级推荐 — TCbHP、THPx6；

II 级推荐 — THPx4、TH + 吡咯替尼、抗 HER-2 单抗联合紫杉类为基础的其他方案如：AC-THP，科学合理设计的临床研究如：抗 HER-2 ADC 等。

（2）新辅助治疗后手术治疗

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