引言

《Ⅲ 期非小细胞肺癌（NSCLC）治疗 ASCO 指南》于 2021 年发表[1]，2023 年基于 CheckMate-816、ADAURA 和 KEYNOTE-671 三项研究数据进行部分内容更新[2]。今年 7 月 23 日，该指南再次基于 LAURA 研究数据进行快速更新[3]。「丁香园肿瘤时间」特将该指南的更新历程进行梳理，旨在回顾重要研究，促进临床诊疗进步。

2021 年 12 月，美国临床肿瘤学会（ASCO）正式发布《Ⅲ 期非小细胞肺癌（NSCLC）治疗 ASCO 指南》（以下简称「该指南」）[1]。

Ⅲ 期 NSCLC 是肺癌中异质性较高的亚组之一。因此，针对 Ⅲ 期 NSCLC 患者，不同地区和不同医疗中心、同一医疗中心的不同临床医生选择或制定的治疗方案存在显著差异。该指南旨在回顾 Ⅲ 期 NSCLC 现有的循证医学证据，为常见的临床难题与困境提供指导建议。

图 1.Ⅲ 期 NSCLC 治疗流程图[8]

注：虚线框代表可能有效的「中等推荐」；a：可切除肺上沟瘤；b：通常不应将 Ⅲ 期 NSCLS 排除手术治疗的考虑范围之外；c：顺铂禁忌症或不适合接受顺铂治疗的患者可使用卡铂代替。

图 2.指南的证据级别及推荐等级[1]

2021 年版指南推荐[1]

评估和分期

推荐 1.1

针对疑似 III 期 NSCLC 患者，排除转移性病灶的评估应至少包括：病史、体格检查、胸部及上腹部 CT 扫描（使用造影剂，除非有禁忌症）（类型：非正式共识；利大于弊；证据级别：低；推荐等级：强）

临床解读

CT 发现的任何疑似转移部位均应通过活检进行病理确认。一般而言，活检部位的选择应确保疾病分期尽可能高并保证样本利用最大化。

推荐 1.2

按照推荐 1.1 进行 CT 扫描评估后，应进行氟脱氧葡萄糖正电子发射断层（PET-CT）扫描、CT 扫描和脑成像（类型：基于证据；利大于弊；证据级别：高；推荐等级：强）

推荐 1.3

对于疑似 III 期 NSCLC 且适合接受根治性治疗的患者，应通过病理学评估来确认纵隔淋巴结状态（类型：基于证据；利大于弊；证据级别：中等；推荐等级：强）

推荐 1.4

对于需要对淋巴结状态进行病理评估的患者，应提供内镜技术作为初始分期方式（类型：基于证据；利大于弊；证据级别：中等；推荐等级：强）

推荐 1.5

对于需要病理评估淋巴结状态但无法进行内镜分期或无法得出明确结论的患者，应通过手术确认纵隔分期（类型：基于证据；利大于弊；证据级别：中等；推荐等级：强）

推荐 1.6

对于疑似或确诊为 III 期 NSCLC 患者，在开始任何治疗计划之前应进行多学科讨论（类型：基于证据；利大于弊；证据级别：中等；推荐等级：强）

临床解读

活检通常应在可行的情况下在可确定最高分期的部位进行；还应考虑病理分析和分子测序的潜在组织样本量。

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外科手术

推荐 2.1

对于 IIIA 期（N2）NSCLC 患者，若满足以下所有条件，可以进行诱导治疗，随后进行手术（联合或不联合辅助治疗）：（1）可以达到完全切除（R0）的原发肿瘤及受累淋巴结；（2）多学科团队统一认为 N3 淋巴结未受累；（3）预计围手术期（90 天）死亡率较低（≤ 5%）（类型：基于证据；利等于弊；证据级别：中等；推荐等级：弱）

推荐 2.2

对于分期 T4N0 的特定患者，若经过多学科评估后内科和手术均可行，可给予手术切除（类型：基于证据；利大于弊；证据级别：中等；推荐等级：弱）

临床解读

非外科医生通常不应排除 III 期 NSCLC 患者接受手术的可能性；

应将致病驱动突变的存在、可用的治疗方法和患者的特征纳入考虑范围；

患者和医生应在适当的时候考虑参加临床试验的可能性；

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新辅助治疗

推荐 3.1

计划接受推荐 2.1 中定义的基于手术的多学科治疗的患者应接受全身新辅助治疗（类型：基于证据；利大于弊；证据级别：中等；推荐等级：强）

推荐 3.2

计划接受手术切除的 N2 期患者应接受新辅助化疗或新辅助同步化放疗（类型：基于证据；利大于弊；证据级别：高；推荐等级：强）

推荐 3.3

对于可切除肺上沟瘤患者，应进行新辅助同步放化疗（类型：基于证据；利大于弊；证据级别：中等；推荐等级：强）

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辅助治疗

推荐 4.1

未接受新辅助全身治疗、接受过切除的 III 期 NSCLC 患者应接受以铂类为基础的辅助化疗（类型：基于证据；利大于弊；证据级别：高；推荐等级：强）

推荐 4.2

EGFR 外显子 19 缺失或外显子 21 L858R 突变、接受过切除的 III 期 NSCLC 患者可在铂类化疗后接受奥希替尼辅助治疗（类型：基于证据；利大于弊；证据级别：中等；推荐等级：强）

推荐 4.3

对于已接受新辅助或辅助铂类化疗、纵隔 N2 受累且无囊外淋巴结浸润、完全切除的 NSCLC 患者，不应常规进行术后放射治疗（类型：基于证据；利等于弊；证据级别：中等；推荐等级：弱）

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不可切除 NSCLC

推荐 5.1

对于药物治疗、手术治疗无法进行且体能状态良好的 III 期 NSCLC 患者，应同时进行化疗和放疗，而不是序贯进行（类型：基于证据；利大于弊；证据级别：高；推荐等级：强）

推荐 5.2

III 期 NSCLC 根治性治疗中的同步化疗与放疗应包括：铂类药物双联治疗，优选顺铂 + 依托泊苷、卡铂 + 紫杉醇、顺铂 + 培美曲塞（仅非鳞状）或顺铂 + 长春瑞滨（类型：基于证据；利大于弊；证据级别：高；推荐等级：强）

条件声明

对于有禁忌症或不适合使用顺铂的患者，可以用卡铂替代顺铂。

推荐 5.3

对于不适合同步放化疗但适合化疗的 III 期 NSCLC 患者，应给予序贯化疗和放疗，而非单纯放疗（类型：基于证据；利大于弊；证据级别：高；推荐等级：强）

推荐 5.4

接受同步放化疗的 III 期 NSCLC 患者应接受 60 Gy 治疗（类型：基于证据；利大于弊；证据级别：高；推荐等级：强）

推荐 5.5

对于特定的患者，可考虑使用 60 Gy ~ 70 Gy 的剂量，同时要密切关注心脏、肺和食道的剂量（类型：基于证据；利大于弊；证据级别：低；推荐等级：强）

推荐 5.6

对于接受标准分次化疗而未接受根治性放疗的 III 期 NSCLC 患者，可考虑增加放射剂量，并进行适度低分次治疗，每次剂量 2.15~4 Gy（类型：基于证据；利大于弊；证据级别：低；推荐等级：弱）

推荐 5.7

对于在初始治疗期间接受同步放化疗且未出现疾病进展的 III 期 NSCLC 患者，应接受长达 12 个月的巩固治疗（类型：基于证据；利大于弊；证据级别：高；推荐等级：强）

条件声明

尚无足够的证据更改针对分子定义的亚组（即具有致病驱动基因突变的患者或 PD-L1 表达较低或不表达的患者）在同步放化疗后进行巩固度伐利尤单抗治疗的建议。

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2022 年 11 月，CheckMate-816 全文刊登于 New England Journal of Medicine，证实与单纯化疗相比，新辅助纳武利尤单抗联合化疗可显著延长 IB-IIIA 期可切除 NSCLC 患者的无事件生存期（EFS），且病理完全缓解患者比例明显升高；同时新辅助化疗联合纳武利尤单抗不会增加不良事件发生率或影响手术可行性[4]。

2023 年 1 月，ADAURA 试验最新结果发表于 Journal of Clinical Oncology，表明与安慰剂相比，奥希替尼辅助治疗可显著延长 EGFR 突变 IB-IIIA 期非小细胞肺癌患者无病生存期（DFS）、降低其局部和远处复发风险、改善中枢神经系统无病生存期（CNS DFS），且长期安全性与主要分析结果一致[5]。6 月，ADAURA 试验长期随访数据更新于 New England Journal of Medicine，提示对于完全切除的 EGFR 突变 IB-IIIA 期 NSCLC 患者，奥希替尼辅助治疗带来了显著的总生存期（OS）获益[6]。

几乎在同一时期，KEYNOTE-671 首次期中分析结果发布于New England Journal of Medicine，表明与单纯化疗相比，新辅助帕博利珠单抗联合化疗 + 辅助帕博利珠单抗治疗可切除 II、IIIA、IIIB 期（N2）NSCLC 患者的 EFS 率、主要病理学缓解（MPR）和病理学完全缓解（pCR）显著改善[7]。    

基于 CheckMate-816、ADAURA 和 KEYNOTE-671 三项研究数据，2023 年 7 月，《Ⅲ 期非小细胞肺癌（NSCLC）治疗 ASCO 指南》进行了部分修改[2]。

2023 年指南更新[2]

推荐 4.2

EGFR 外显子 19 缺失或外显子 21 L858R 突变、接受过切除的 III 期 NSCLC 患者应在铂类化疗后接受奥希替尼辅助治疗（类型：基于证据，利大于弊；证据级别：高；推荐等级：强）

推荐 3.2

计划接受手术切除的 III 期 NSCLC 患者应接受新辅助化疗 + 免疫治疗、新辅助化疗或新辅助同步放化疗（类型：基于证据，利大于弊；证据级别：高；推荐等级：强）

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2024 年 6 月，ASCO 年会与 New England Journal of Medicine 同步发表的 LAURA 研究证实，与安慰剂相比，奥希替尼治疗接受过放化疗的不可切除 III 期 EGFR 突变 NSCLC 患者的无进展生存期（PFS）显著延长[8]。

基于 LAURA 研究数据，2024 年 7 月，《Ⅲ 期非小细胞肺癌（NSCLC）治疗 ASCO 指南》进行了快速更新[3]。

2024 年指南更新[3]

推荐 5.8

对于存在 EGFR 外显子 19 缺失或外显子 21 L858R 突变的不可切除的 III 期 NSCLC 患者，可在根治性放化疗（同时或序贯进行铂类化疗和胸部放疗）后可接受巩固性奥希替尼治疗（类型：基于证据；证据级别：中等；推荐等级：强）

参考资料

[1] Daly, M. E. et al. Management of Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer: ASCO Guideline. Journal of Clinical Oncology (2021) doi:10.1200/JCO.21.02528.

[2] Singh, N., Daly, E., Ismaila, N., & 用于 III 期 NSCLC 管理指南专家组. Management of Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer: ASCO Guideline Rapid Recommendation Update. JCO 41, 4430–4432 (2023).

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