肺癌是全球癌症死亡的重要原因，然而大多数患者在晚期才被诊断出来。在非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，早期 I 期疾病的 5 年生存率约为 68%，而转移性疾病的 5 年生存率仅为 5.8%，因此早期发现对于改善患者预后至关重要。美国预防服务工作组（USPSTF）目前建议，年龄在 50 至 80 岁之间、吸烟史至少为 20 包/年、目前吸烟或在过去 15 年内戒烟的成年人每年进行一次低剂量计算机断层扫描（LDCT）筛查。

全国肺癌筛查试验（NLST）表明，与高危患者进行胸部 X 光检查相比，每年进行一次肺癌筛查（LCS）可使肺癌死亡率相对降低 20%。此外，在荷兰-比利时随机肺癌筛查试验中，每 1 ~ 2.5 年（基线和 1、3 和 5.5 年）接受 LCS 和 CT 成像的高风险患者同样降低了肺癌死亡率。值得注意的是，与未筛查发现的病例相比，筛查发现的肺癌中 I 期的比例更高（58.6% vs. 14.2%）。尽管已有多项随机试验证明了 LDCT 在肺癌筛查中的死亡率降低效果，但在临床实践中，LCS 的普及速度缓慢，其益处在现实世界中的实际效果尚不明确。

最近，密歇根大学医学院的研究团队在期刊 Cancer 上发表的一项研究，提供了关于 LCS 在退伍军人健康管理局（VA）系统中应用的重要见解。不仅证实了 LCS 在临床实践中的价值，更强调了需要更广泛地采用这一关键干预措施的重要性。

图 1 研究发表在 Cancer

仅 3.9% 的患者接受 LCS？LCS 暴露与生存期显著相关

该研究是一项回顾性队列研究，对 2011 至 2018 年在 VA 系统中诊断的 57919 例肺癌患者进行了回顾性分析。研究的主要目标是评估 LCS 对肺癌诊断阶段、肺癌特异性生存率和总体生存率的影响。研究团队采用了 Cox 回归模型和逆倾向加权（IPTW）分析技术，对领先时间偏差进行了调整，以准确评估 LCS 对患者预后的影响。值得一提的是，研究采用了自然语言处理算法来识别吸烟（包/年）和戒烟日期状态，并手动验证了这些信息，确保了数据的准确性。LCS 是研究的主要暴露变量，如果患者在肺癌诊断日期之前至少进行了一次低剂量计算机断层扫描（LDCT）筛查，则被认为是进行了筛查。

研究结果显示：

■ 在 57919 名被诊断出肺癌的退伍军人中，只有 3.9% （n= 2167）的患者在诊断前接受了 LCS 。筛查组与未筛查组在年龄、性别或种族上没有显著差异，但筛查组中非西班牙裔患者更多，非吸烟者较少。

■ 接受筛查的患者中，I 期肺癌的诊断率显著更高（52% vs. 27%; p ≤ 0.0001），而 IV 期肺癌的比例则显著降低（11% vs. 32%; p ≤ 0.0001）。

图 2 2011 年至 2018 年间接受筛查和未接受筛查的患者中肺癌诊断的分期变化

■ LCS 暴露组患者的 5 年总体生存率（50.2% vs. 27.9%）和 5 年肺癌特异性生存率（59.0% vs. 29.7%）均显著高于未暴露 LCS 组。

图 3 （A）接受 LCS 的肺癌患者与未在诊断前接受筛查的肺癌患者的总生存率；（B）接受和未接受诊断前筛查的肺癌患者之间的肺癌特异性生存率

■ 在 10075名（17.4%）被确定为筛查合格的患者中，多变量 Cox 模型显示筛查与显著降低的全因死亡率（aHR 0.46；95%CI 0.40 ~ 0.54；p < 0.0001）和肺癌特异性死亡率（aHR 0.37；95%CI 0.31 ~ 0.45；p < 0.0001）相关。

■ 通过 IPTW 分析，即使在考虑领先时间偏差调整后，筛查与全因死亡率（aHR 0.79；95%CI 0.67 ~ 0.92；p = 0.003）和肺癌特异性死亡率（aHR 0.61；95%CI 0.50 ~ 0.74；p < 0.001）的降低有关。

图 4 筛查患者中与全因死亡率（A）和肺癌特异性死亡率（B）相关的基线因素 Cox 模型

■ 筛查倾向性：倾向性评分模型显示，有吸烟史的患者（aOR 1.26；95%CI 1.09 ~ 1.47；p = 0.002）或黑人患者（aOR 1.2；95%CI 1.04 ~ 1.43；p = 0.016）更有可能接受筛查，而西班牙裔患者（aOR 0.56；95%CI 0.30 ~ 0.93；p = 0.0391）和有更多共病（aOR 0.87；95%CI 0.83 ~ 0.91；p ≤ 0.0001）的患者则较少接受筛查。

总体来看，尽管 LCS 的采纳率有限，但筛查与更早的诊断阶段和改善的生存率相关。这一发现揭示了 LCS 在肺癌早期诊断和提高患者生存率方面的重要性。当然，研究也存在明显的局限性，包括回顾性设计可能带来的未测量混杂因素以及对电子医疗记录数据的依赖可能造成的不完整性等。

LCS 推广，可能在全世界都是难题……

遗憾的是，尽管 LCS 已被证实能显著提高早期诊断率和患者生存率，但当前筛查的采纳率却远不尽如人意。LCS 的推广可能面临源自患者的认知差异、医疗提供者的建议不一致，以及医疗系统的资源分配等问题的阻碍。研究者认为，为了提高 LCS 的采纳率，首先需要加强对患者和医疗工作者的教育，提升他们对 LCS 益处的认识。此外，政策制定者应根据研究结果更新相关政策和临床指南，以促进 LCS 的普及。

回到我国国情，近年来，我国越来越多的医疗机构已开展或拟开展肺癌筛查，如 LDCT 等，但仍存在临床实践不规范、认识和诊疗水平存在较大差异等问题。与西方国家相比，我国的肺癌发病危险因素更为复杂，除吸烟外，在二手烟、环境油烟等综合因素的影响下，我国女性非吸烟人群发生肺癌的比例远高于西方人群，因此，在肺癌筛查的具体实践中必须还考虑到东西方差异。深入思考我国 LCS 的推广策略，也是重要的临床和科研话题。

总结

无论在西方国家还是中国，提高 LCS 的普及率都需要综合策略，包括加强教育、优化医疗资源配置、制定激励政策，并考虑到地区特有的风险因素和医疗实践差异。通过这些努力，进而在全球范围内改善肺癌患者的预后。

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