乳腺癌是全球常见的恶性肿瘤，2022 年全球乳腺癌新增约 231 万，恶性肿瘤发病率位居第 2 位，我国乳腺癌新增约 36 万，恶性肿瘤发病率位居第 5 位，严重危害患者的身心健康[1]。

导管原位癌（Ductal carcinoma in situ，DCIS）占所有乳腺癌的 15~25%，总体预后良好。随着大众健康意识的提升及医学技术的进步，乳腺癌筛查技术不断普及，DCIS 检出率和发病率逐渐升高。然而，大多数 DCIS（非侵袭性 DCIS）不会发展为浸润性乳腺癌。

非侵袭性 DCIS 可能会被过度诊断，从而导致过度治疗。手术、放疗和内分泌治疗可降低局部病变的风险，但对生存结果没有影响。然而，患者可能会受到治疗副反应、第二癌症、形象变化、心理、生理、经济等方面的困扰。识别侵袭性 DCIS 和非侵袭性 DCIS 是当前亟待解决的临床问题。如何平衡 DCIS 治疗过度与治疗不足成为临床关注的焦点[2]。

本文梳理了 DCIS 的定义、自然病程、诊断、治疗、随访、过度治疗的风险、如何避免过度治疗等方面的知识，旨在与各位读者一同学习交流。

 DCIS 的定义

DCIS 多数发生于终末导管小叶单位，也可发生于大导管，是局限于乳腺导管内未突破基底膜的非浸润性乳腺癌[3]。

 DCIS 的自然病程

DCIS 总体预后良好，主要风险是可发展成浸润性乳腺癌的局部乳房事件[2]。DCIS被认为是浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）的前驱病变。根据尸检结果，在 40 岁以上女性中，DCIS 发病率可能超过 20%[2]。针对最初误诊为良性病变而未获得治疗的 DCIS 开展的研究显示，从 DCIS 进展为 IDC 的比例为 14% ~ 53%[3]。DCIS 进展为浸润性乳腺癌的危险因素包括患者年龄、肿瘤体积、切缘状况及组织病理学分级[3]。基因组和非基因组事件在多大程度上可能驱动 DCIS 进展为浸润性乳腺癌仍然未知[2]。

 DCIS 的诊断

依据中国女性乳腺特点，DCIS 的诊断应完善乳腺X线摄影检查、乳腺超声检查，必要时可行乳腺 MRI 检查。拟行保乳手术的患者，术前必须行乳腺 X 线摄影检查[3]。

01

乳腺 X 线摄影

至少有 90% 的 DCIS 是在乳腺 X 线摄影筛查中被发现的，多数表现为微小钙化灶，部分表现为微小钙化灶伴肿块影或致密影，约 10% 的患者有可触及的肿块，约 6% 的患者乳腺 X 线摄影检查表现为假阴性。    

02

乳腺超声

DCIS B 超下多表现为边界不清的肿块，内部呈低回声，肿块内多具有弥漫、成堆或簇状分布的针尖样、颗粒状钙化，肿块内血流多较丰富。

03

乳腺 MRI

DCIS 的典型 MRI 表现为沿导管分布的导管样或段样成簇小环状强化，也可表现为局灶性、区域性或弥漫性强化，孤立性或多发性肿块。

04

病理活检

空芯针穿刺活检及开放活检都是获取 DCIS 组织学诊断的手段，但穿刺活检提示为 DCIS 的患者需行完整切除以排除浸润癌。在穿刺活检结果为 DCIS 的患者中 25%有 IDC 成分。在穿刺活检结果为小叶原位癌的患者中，开放活检后有 17% ~ 27%病理学诊断升级为 DCIS 或浸润性癌，建议穿刺活检后行开放活检。病理上以核分级为基础，将 DCIS 分为低级别（1 级）、中级别（2 级）、高级别（3 级）。

图 1.低级别、中级别和高级别 DCIS 的例子，通常伴有钙化

注：（A-C）低级别 DCIS（DCIS 1 级），肿瘤管腔细胞小，单核（星号），几乎没有有丝分裂（见指向肿瘤细胞核的箭头）。

（D-F）中级别 DCIS（DCIS 2 级），肿瘤管腔细胞中度增大，细胞核形状不规则，很难找到有丝分裂（箭头），有时还会出现粉刺样坏死（双星号）。

（G-I）高级别 DCIS（DCIS 3 级），肿瘤腔内细胞有明显的、增大的、不规则的细胞核（星号），通常容易发现有丝分裂（箭头），通常有粉刺样坏死（双星号）。

几乎所有的 DCIS 1 级和 2 级病变均为 ER 阳性（B 和 E 染色较深），约 10% 为 HER2 阳性（C 和 F 染色较深），而在 DCIS 3 级病变中，约 50%为 ER 阴性（H 染色较深），50%为 HER2 阳性（I 染色较深）。

 治疗原则

DCIS初诊的治疗

局部治疗

01

手术

手术治疗包括保乳手术和全乳切除术。全乳切除术对 98% 的 DCIS 患者是一种根治性治疗手段。研究发现保乳手术（不包括腋窝淋巴结清扫）+ 全乳放疗与乳房切除术有相似的生存率[3]。

图 2.DCIS 局部治疗策略（来自 CACA 乳腺癌指南 2024）

02

放疗

《中国抗癌协会（CACA）乳腺癌诊治指南（2024 年版）》显示 DCIS 保乳手术后行全乳放疗可降低约 50% 的同侧乳房复发风险。目前回顾性研究支持低级别 DCIS、符合 van Nuys 预后指数 （van Nuys prognostic index，VNPI）低危组的患者，可免除辅助放疗[3]。    

图 3.DCIS 保乳术后辅助放疗（来自 CACA 乳腺癌指南 2024）

《美国国家综合癌症网络（NCCN）指南（2024 年第 3 版）》指出全乳放疗可将同侧复发率降低 50%-70%。局部复发的风险因素包括：DCIS 直径较大、可触及、组织学分级 III 级、手术边缘 ≤ 2 mm、ER 阴性和年龄 < 50。

              图 4.DCIS 保乳术后辅助放疗（来自 NCCN 乳腺癌 2024.v3）    

全身治疗

01

内分泌治疗

内分泌治疗的作用主要是局部控制和预防对侧原发。目前国内外指南均推荐下列情况考虑采用他莫昔芬（TAM）治疗 5 年，以降低保乳术后同侧乳腺癌复发风险。

（1）接受保乳手术（肿块切除术）加放疗的患者，尤其是 ER 阳性的 DCIS 患者；ER 阴性的 DCIS 患者 TAM 治疗效果尚不确定。

（2）仅接受保乳手术的患者。对于接受全乳切除术的 DCIS 患者术后可通过口服 TAM 或雷洛昔芬来降低对侧乳腺癌风险，但需权衡化学预防的获益与副反应。绝经后的 DCIS 患者术后（包括保乳手术及全乳切除术）可考虑通过芳香化酶抑制剂预防并降低对侧乳腺癌风险。

图 5.DCIS 保乳术后内分泌治疗（来自 CACA 乳腺癌指南 2024）

图 6.DCIS 术后内分泌治疗（来自 NCCN 乳腺癌 2024）

02

化疗

目前化疗未被证明对于 DCIS 患者的临床管理有明确获益。

03

靶向治疗

对于 HER2 阳性的 DCIS 患者，目前尚不推荐辅助抗 HER2 靶向治疗。

 DCIS 的术后随访

全球多项前瞻性对照研究显示，保乳手术组的 8 ~ 10 年局部复发率为 4% ~ 20%，全乳切除术组为 2% ~ 9%，但保乳手术组 + 放疗后的局部复发率可降低至与全乳切除术相当或略高水平[4]。术后的 DCIS 患者，建议接受每 6 ~ 12 个月 1 次的病情随访和体格检查，持续 5 年后改为每年 1 次。每 12 个月应进行 1 次乳房 X 线摄影（保乳手术患者放疗后每 6 ~ 12 个月 1 次）及乳腺超声检查[4-5]。

 DCIS 的复发治疗

对于 DCIS，复发患者中约一半是乳腺浸润性癌，一半仍为原位癌。对复发后仍为原位癌的患者，则仍按照原位癌治疗。复发为浸润性癌的患者，则按照浸润性癌的原则进行处理[4]。

 DCIS 的过度治疗风险

01

不必要的手术风险

对于低风险的 DCIS，过度治疗可能包括不必要的乳房切除术，不仅影响身体形象，还可能面临术后的短期和长期并发症、性生活不满意等[2]。

02

放疗副反应

放疗的急性 2 级或以上毒性反应（如放射性皮炎和疲劳）发生率为 42%~ 45%，晚期 2 级或以上毒性反应（如乳房疼痛、萎缩和凹陷）发生率为 13%~ 24%，可能会影响美观和生活质量。此外，放疗还可能导致罕见的（发生率小于 0-5%）严重副作用，如心脏病和第二癌症[2]。

03

内分泌治疗副反应

除了对生活质量的负面影响，他莫昔芬会增加血栓栓塞事件和子宫内膜癌的风险，芳香化酶抑制剂与肌肉骨骼、妇科和代谢副作用有关，最常见的是慢性关节痛和肌痛、骨质流失、外阴阴道干燥和血脂异常[2]。

04

心理和生理的创伤

过度治疗可能引起患者长期的身心创伤，包括焦虑、抑郁、疼痛等，这可能对患者的日常生活和社交活动产生负面影响。

05

经济负担

过度治疗可能涉及昂贵的医疗费用，包括手术、放疗、药物的费用，给患者和家庭带来经济压力。

 如何避免 DCIS 的过度治疗

01

遗传咨询

DCIS 发生的危险因素与浸润性乳腺癌并无不同，BRCA1 和 BRCA2 基因改变可能导致 DCIS 风险的增加， TP53 基因改变与乳腺癌的高风险相关，其中 50%的病例为 DCIS。因此，患有 DCIS 的男性和患有早发 DCIS（50 岁以下）或有家族史的女性应接受遗传咨询[2]。

02

降低筛查导致的过度诊断

目前正在评估提高乳腺癌筛查特异性的解决方案，包括分层、基于风险的筛查方法、新的成像技术、人工智能驱动的图像解读以及基于血液的检测或诊断生物标志物的开发[2]。

03

构建信息丰富的预后和治疗生物学

目前还没有任何单个基因组特征能够将具有侵袭性和复发潜能的 DCIS 与不具有这种潜能的 DCIS 进行区分。目前已开发出一些分子检测方法如 12 基因 DCIS 评分、7 蛋白免疫组化评分等，仅能为术后决策提供参考，还有待前瞻性研究验证[2]。

04

个体化手术治疗

研究显示仍有 25%-30% 的 DCIS 患者接受全乳切除术，原因可能是根据病变范围确定的，也可能是患者自己选择的，或是人口统计学和社会因素导致。目前手术治疗的主要问题是，当认为侵袭性复发风险较低时，是否可以省略切除手术，代之以积极的监测。目前已经启动了四项此类试验（COMET试验、LORD 试验 、LORETTA 试验、LORIS 试验 ），这些试验将为低风险 DCIS 患者降级手术治疗提供急需的前瞻性证据[2]。    

表 1.正在进行探索的低风险 DCIS 主动监测安全性临床试验一览表

05

重新审视放疗

多项随机试验表明，对整个乳房进行放疗可将局部复发（包括浸润性和非浸润性复发）的风险降低约 50%，但对乳腺癌特异性或全因死亡率没有明显影响。因此，目前的主要需求是确定保乳手术后局部复发风险较低（通常术后 10 年局部复发率低于 10%）的患者，预计放疗对这些患者的影响较小，是否可以不进行放疗。回顾性研究表明，两种 RNA 或蛋白表达分类器与临床病理因素相结合，可识别出 10 年后局部复发风险低于 10% 的患者群体，但这些结果需要前瞻性验证。除了预后检测外，人们对确定预测性分子生物标志物以识别不太可能从放疗中获益的患者也越来越感兴趣，但这项工作仍在进行中[2]。

表 2.主要 DCIS 放射治疗试验的设计和结果一览表

06

升级和降级治疗

一直以来，接受保乳手术治疗的 DCIS 患者都接受传统的分次放疗，即在 5 周内对整个乳房进行 50 Gy/25 次放疗。BIG 3-07/TROG 07-01 试验评估了对中高危 DCIS 进行全乳照射后对瘤床进行加量放疗以及采用低分割放疗的情况。瘤床加量放疗（16 Gy/8次）将术后 5 年的局部复发风险从 7.3% 降至 2.9%，支持瘤床加量放疗作为高危患者的升级策略的有效性，但必须权衡毒性增加的风险[2]。目前指南支持仅对低风险 DCIS 采用部分乳房照射[2]。一些正在进行的降级试验（如NCT04797299 和 NCT03878342）正在探索保乳手术后分子生物标志物确定的低风险 DCIS 患者是否可豁免放疗。

07

酌情选择内分泌治疗

三分之二以上的 DCIS 会表达 ER 蛋白，国际指南普遍建议检测 DCIS 是否表达 ER。目前内分泌治疗能否显著降低保乳手术后 DCIS 患者发生同侧侵袭性事件的风险仍存在争议。考虑内分泌治疗时需权衡几个问题：首先，内分泌治疗对患者生存结果没有影响，即 DCIS 内分泌治疗是为了预防，而不是辅助治疗。其次，就患者个体而言，内分泌治疗对于新发生的乳腺事件的绝对预期获益仅约 5%，而避免进展为浸润性乳腺癌所需的获益约为 15-22%，因此是远远不够的。最后是毒性和生活质量，这必须与治疗的预期获益进行权衡[2]。目前其他内分泌治疗手段包括经皮给药抗雌激素正在探索阶段（NCT02993159 和 NCT04009044），但还需要进一步证实其疗效。    

表 3.评估 DCIS 辅助内分泌治疗获益的五项随机试验的疗效结果一览表

08

以人为本，知情同意

在患者选择知情治疗策略的过程中第一个重要的决定涉及他们接受乳腺癌筛查的知情选择。告知患者筛查潜在的获益，包括对妇女的平均预期获益：乳腺癌死亡率降低约 20%，同时告知当前现状为与分期相关的治疗需求减少。

图 7.乳腺 DCIS 过度治疗与治疗不足之间寻求平衡的概述    

*在主动监测试验中，低风险被定义为单纯的、无症状、筛查发现到的 1 级或 2 级，其中一项试验将低风险定义为 ER 阳性和 HER2 阴性 DCIS。手术后，低风险可以通过生物临床检测来估计（但不包括在主动监测试验中）。

潜在的危害也应一并告知，包括：根据年龄和乳腺密度的不同，在 10 年的筛查期内可能有 5-10% 的妇女需要进行活组织检查；反复照射的长期影响，包括乳腺癌风险可能极小幅升高。重要的是，过度诊断和过度治疗的风险与年龄有关。确诊为 DCIS 后，最为棘手的决定与局部治疗有关。目前的标准局部治疗方案仍是保乳手术加或不加术后放疗，以及乳房切除加重建术。原因是等待观察和主动监测目前还不是一种有效的方案[2]。

09

风险意识，共同决策

DCIS 本身不会对健康构成威胁，治疗旨在预防未来的浸润性乳腺癌。可向患者询问风险承受能力、对美容外观的重视程度、到治疗中心的距离、骨骼情况以及血栓栓塞的风险因素等相关的问题，从而便于患者理解的前沿信息和各种治疗方案的支持性证据，以更好地进行治疗决策[2]。

总结与展望

DCIS 具有异质性，该类肿瘤既可能是导致侵袭性浸润癌的前驱病变，也可能是诊断过度和治疗过度而并无进展的病变。

过去 10 年内，肿瘤学的不断发展和进步使得医生针对特定的 DCIS 及其他乳腺肿瘤患者具备降级治疗的能力。高质量的转化和临床研究以及共同决策是每年改善成千上万患者的临床结局、保留乳房和提高生活质量的必要途径。期待未来有更多前瞻性研究结果助力指导  DCIS  临床决策，兼顾其临床获益与副反应、平衡治疗过度与治疗不足现状。

参考文献

[1] Siegel, R. L., Giaquinto, A. N. & Jemal, A. Cancer statistics, 2024. CA: A Cancer Journal for Clinicians 74, 12–49 (2024).

[2] Delaloge, S., Khan, S. A., Wesseling, J. & Whelan, T. Ductal carcinoma in situ of the breast: finding the balance between overtreatment and undertreatment. The Lancet 403, 2734–2746 (2024).

[3] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 & 中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组.乳腺癌诊治指南与规范（2024年版精要本）.46-57.

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