乳腺癌是全球女性常见的恶性肿瘤，其重要预后因素之一是腋窝淋巴结转移（axillary lymph node，ALN）。前哨淋巴结（Sentinel lymph node，SLN）是原发肿瘤经淋巴管引流至「第一站」的淋巴结，是指一个或几个最先接受原发肿瘤淋巴回流、最有可能发生肿瘤转移的淋巴结[1]。因此，SLN 的状态可以进一步预测腋窝淋巴结转移的可能性，而无需切除所有腋窝淋巴结，从而防止严重并发症，比如上肢淋巴水肿、疼痛、麻木、功能受限等[2,3]。

本文梳理了前哨淋巴结活检的定义、适应证与禁忌证、时机、目的等方面的知识，旨在与各位读者一同学习交流。

前哨淋巴结活检的定义

前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是指通过示踪剂标记手术切除 SLN 并进行病理检查，以明确腋窝淋巴结状态的手术方式。该定义体现了 SLNB 相关的三要素：示踪剂、手术切除和病理检查。这些要素是保证 SLNB 检出率，避免假阴性的重点。SLNB 已经成为乳腺癌腋窝淋巴结外科分期首选的手术方式，也是乳腺癌根治性手术的组成部分[4]。

SLNB 的适应证与禁忌证[3]    

SLNB 是早期浸润性乳腺癌的标准腋窝分期手段，具体适应证见表 1。

表 1.前哨淋巴结活检的适应证与禁忌证（来自 CACA 乳腺癌指南 2024）

随着乳腺癌 SLNB 研究的不断深入，越来越多的相对禁忌证已逐渐转化为适应证。

目前认为，可手术乳腺癌患者 SLNB 的禁忌证仅包括：炎性乳腺癌、临床查体腋窝淋巴结阳性并经穿刺活检证实为转移且未接受新辅助治疗，以及腋窝淋巴结阳性且新辅助治疗后仍为阳性的患者；cN2-3 新辅助治疗后腋窝淋巴结临床阴性患者 SLNB 的准确性和安全性仍有待验证。腋窝淋巴结阳性和阴性患者均可进行内乳 SLNB。

由于 SLNB 仍具有一定的创伤性和术后并发症，经过严格选择的患者可以考虑豁免 SLNB[4]。    

SLNB 的时机[3]

01

腋窝 SLNB

无论是乳房切除手术，还是保乳手术，一般情况下，SLNB 应先于乳房手术，特别是单用蓝染料示踪剂时。单用或联合使用核素示踪剂时，为节省手术时间，也可在保乳手术后进行 SLNB[3]。

02

新辅助治疗后 SLNB

cN0 患者接受新辅助治疗行 SLNB 的时机曾备受关注，目前推荐首选新辅助治疗后 SLNB，特别是对于 HER2 阳性及三阴性乳腺癌（TNBC）患者，可使更多患者避免腋窝淋巴结清扫（ALND）及区域放疗。新辅助治疗前 SLNB 是可行的，但不推荐新辅助治疗前后进行两次 SLNB[3]。

并非所有 cN+ 患者都适合新辅助治疗降期后 SLNB 替代 ALND，临床淋巴结分期为 cN2 及以上的患者新辅助治疗后 SLNB 的准确性和安全性尚缺乏大样本量的研究[3]。

SLNB 的目的

SLNB 有助于准确地评估患者病情，根据前哨淋巴结的状态制定精准、个体化治疗方案[3]。

02

cN0 SLN 不同结果处理（未接受过新辅助治疗）

（1）初始手术 SLN 阴性：无需进行腋窝处理。

（2）淋巴结中的孤立性肿瘤细胞（ITC）：目前认为 ITC 对患者预后有不良影响，与微转移患者一样可以通过辅助全身治疗获益，但对于不接受腋窝治疗、存在 ITC 的患者，其腋窝复发率并无显著升高，故不推荐常规施行腋窝淋巴结清扫术（ALND）[5,6]。

（3）宏转移：约 30% 的患者腋窝非前哨淋巴结（nSLN）阳性。ALND 是标准处理之一。

未接受过新辅助治疗的临床 T1-2 期、临床腋窝淋巴结为阴性、病理学检查 1 ~ 2 枚 SLN 宏转移且会接受后续进一步辅助全乳放疗及全身系统性治疗的保乳患者，可免除 ALND[7]。

对于接受乳房切除术的 1 ~ 2 枚 SLN 宏转移患者，如果 ALND 获得的预后资料不改变治疗决策且患者同意不行 ALND，腋窝放疗可以作为 ALND 的合理替代[8]。

（4）微转移：SLN 微转移患者接受保乳治疗（联合全乳放疗）时，可不施行 ALND[9]；SLN 微转移且后续仅行全乳切除未放疗时，大多数中国专家的意见倾向于腋窝处理同宏转移患者。

 图 1 .cN0 SLN 活检不同结果处理（来自 CACA 乳腺癌指南 2024）

02

新辅助治疗

（1）cN0患者：

SLN 阴性患者可以避免 ALND 及区域放疗；SLN 阳性，包括宏转移、微转移及

ITC 样残留肿瘤负荷患者，ALND 仍是标准治疗；

新辅助治疗后 1 枚 SLN 宏转移、微转移及 ITC 样残留肿瘤负荷患者，可以考虑腋窝放疗替代 ALND。

对于新辅助治疗前行 SLNB，病理学检查证实 SLN 为阴性的患者，新辅助治疗后如临床淋巴结阴性则不再手术评估腋窝状态；

新辅助治疗前行 SLNB 并且病理学检查确认为 1 ~ 2 枚阳性 SLN 的临床 T1-2 期乳腺癌、新辅助治疗有效且计划接受保乳术后全乳放疗或乳房切除术后腋窝放疗的患者，可以考虑免除 ALND[10,11]；

新辅助治疗前 SLNB 检出 3 枚及以上阳性 SLN 的患者，ALND 是标准的腋窝处理。

（2）cN+ 患者：

经穿刺活检证实 cN1、新辅助治疗后降期为 ycN0、规范的 SLNB 确定 SLN 阴性（ypN0）患者可以豁免 ALND，但目前仍推荐术后对腋窝 Ⅰ、Ⅱ 水平范围予以辅助放疗；

SLN 转移（包括宏转移、微转移及 ITC 样残留肿瘤负荷）患者应行 ALND。

经穿刺活检证实的 cN1、新辅助治疗无效患者，ALND 仍是最佳的选择。

鼓励临床淋巴结分期为 cN2 及以上、新辅助治疗后 ycN0 的患者施 SLNB 以积累证据，但即使 SLN 阴性目前仍推荐 ALND[3]。

图 2.新辅助治疗后 SLN 活检的处理（来自 CACA 乳腺癌指南 2024）

人工智能或可实现 SLNB 的「降本增效」

SLN 状态在乳腺癌的临床管理中至关重要，且 SLN 诊断工作流程耗时、重复、昂贵。人工智能（Artificial Intelligence，AI）辅助在改善 SLN 诊断工作流程中具有巨大潜力，但是目前尚缺乏关于实际临床实施的前瞻性研究。

2024 年 6 月份，Nature Cancer 发表了 CONFIDENT-B[2]非随机、单中心临床试验的结果，该研究旨在探索 AI 辅助 SLNB 在保持诊断安全性标准的同时，可以在多大程度上减少在 免疫组化（IHC）染色上花费的物力和人力。

从 2022 年 9 月至 2023 年 5 月，该研究入组 190 例 SLN 标本，每 2 周一次分配到 AI 组（n = 100）和对照组（n = 90）。

对照组中，按照标准的临床工作流程，病理科医生先针对 SLN 标本的 HE 切片评估；然后针对所有 HE 切片的形态学不存在转移的标本再次进行 IHC 染色评估。

AI 组中，首先经用于转移检测的应用程序（Visiopharm）分析了 SLN 标本的全玻片数字扫描（Whole slide imaging，WSI），病理科医生针对这一数据进行首次评估；然后同样针对形态学不存在转移的标本再次进行 IHC 染色评估。

图 3.CONFIDENT-B 试验的研究工作流程

AI 组可避免更多不必要的 IHC 检测

为保证检测正确性，大多情况下病理科医生将再次使用 IHC 检测 ITC，有时检测微转移，偶尔检测宏转移。校正转移灶大小后，AI 辅助病理科医生检测 SLNB 可以显著降低额外使用 IHC 的风险，即 AI 可以帮助其减少不必要的 IHC 检测。分层分析显示，AI 辅助主要豁免了 IHC 在微转移检测方面的不必要使用。

表 2.IHC在SLN 转移病例中的应用

AI 组可降低检测成本

AI 组中检测到的每个 SLN 转移病例使用 IHC 次数较对照组更低（85 次 vs.150次），使得 AI 组中检测到的每个 SLN 转移病例平均花费 85 欧元，而对照组为 110 欧元。此外，AI 辅助降低了所有类型 SLN 转移的单例检测成本（ITC：170 欧元 vs. 321 欧元 ；微转移：25 欧元 vs. 89 欧元；宏转移：0 欧元 vs.19 欧元）。

AI 辅助提高病理学家工作效率，减少工作量

AI 组中，病理科医生评估 HE 切片的时间（3 分 41 秒）明显少于对照组病理学家（6 分 4 秒）。更重要的是，AI 组在时间测量期间较对照组评估了更多的切片（平均为 11.7 张 vs. 7.5 张）。

AI 辅助病理学家诊断的敏感性及 NPV 优于对照组

对照组中，病理科医生 SLNB 的总体灵敏度为 55.9%，阴性预测值（NPV）为 78.9%。AI 组中，病理科医生 SLNB 的总体灵敏度为 60%，NPV 为 88.2%。亚组分析显示，AI 辅助对所有类型的转移均具有高灵敏度，尤其在微转移和 ITC 的检测方面更为突出。    

表 3.AI 辅助病理学家 VS 对照组的敏感性及阴性预测值

由此可见，AI 辅助 SLNB 具有广阔的应用前景，可能成为未来的发展方向，有望进一步提高 SLN 转移诊断的灵敏度，减少病理科医生工作量，节省经济效益，为乳腺癌患者制定更加精准、个体化的诊疗方案。

参考文献

[1] 李开富 & 康骅. 乳腺癌外科治疗的历史演变. 中国医刊 59, 465–471 (2024).

[2] van Dooijeweert, C. et al. Clinical implementation of artificial-intelligence-assisted detection of breast cancer metastases in sentinel lymph nodes: the CONFIDENT-B single-center, non-randomized clinical trial. Nat Cancer 1–11 (2024) doi:10.1038/s43018-024-00788-z.

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